医療情報　基礎知識検定試験　会場申請　申込画面

医療情報基礎知識検定試験　会場申請　申込画面

　　　　　 　　一般社団法人 日本医療情報学会　医療情報技師育成部会主催の医療情報基礎知識検定試験実施に関して、会場の認定要件ならびに誓約事項、契約書をご確認の上、
会場のお申込をお願い致します。
申込み受付後、新規の会場につきましては、一般社団法人 日本医療情報学会 医療情報技師育成部会より、ご確認いただいた内容を記載しました契約書を2通お送りしますので、記名捺印後
１通をご返送ください。
契約書は、従来から遵守して頂いている認定要件や誓約事項等を契約書様式で纏めたものとなっております。
　　　　　 ■マークは入力必須項目です。
会場情報 ■会場名：
■地区　(リストより選択)
■会場分類　(リストより選択)
■〒　： -
■住所：
連絡先 ■責任者氏名：
所属　　　　：
役職　　　　：
■TEL　　： - - - 内線（） 　FAX　： - -
■E-mail区分： 代表 ／ 個人
■E-mailｱﾄﾞﾚｽ： 　　確認用
ホームページ
アドレス		 http://


試験実施環境

※対象者なしの場合は
0を入力して下さい		 ■提供可能な教室数 室 ■のべ試験収容可能人数 人
■１室当りの試験収容人数 人
※複数教室が提供可能な場合のみ、
　具体的にお書き下さい。
受検者数（予測） ■貴施設内の受検者数人 一般受検者の受入れ可能人数人
※予想される貴施設内の受検者数と一般受検者の受入れ可能数を、上記にご記入ください。
■協力可能な監督補助者数 男性人 女性人
※【試験時の協力者数】ご協力可能な監督補助者数を、上記にご記入ください。
備　考
※会場費が必要な場合「会場費要」と
　「請求月」をこちらにご記入頂けると
　助かります